A Quarta Câmara de Direito Privado manteve sentença que condenou operadora de plano de saúde a custear internação em CTI/UTI para realização de cateterismo e a indenizar paciente em R$ 5 mil por danos morais. O caso envolveu negativa de cobertura em situação de emergência, sob alegações de carência contratual e limitação geográfica.
O autor foi socorrido em hospital municipal, com risco imediato de vida. A decisão reconheceu a abusividade da cláusula contratual e a falha na prestação do serviço, com dano moral presumido. A apelação foi interposta pela Leve Saúde Operadora de Planos de Saúde contra sentença proferida pela Vara Única de Mangaratiba.
Em janeiro de 2022, o paciente deu entrada na emergência do Hospital Municipal Victor de Souza Breves, com dor torácica em aperto, irradiando para a mandíbula. Após atendimento, com urgência e sob o risco de óbito, foi evidenciada a necessidade de transferência para internação em unidade de terapia intensiva (UTI/CTI), para realização de cateterismo, o que foi recusado pelo plano de saúde, sob a alegação de carência contratual e abrangência geográfica.
Diante da recusa, o autor permaneceu internado no hospital municipal e recorreu imediatamente ao Judiciário, visando obter medida liminar para compelir o plano de saúde a providenciar a internação em unidade de tratamento intensivo cardiológico, para a realização do procedimento cirúrgico. A tutela antecipada foi deferida e depois confirmada pela sentença.
“A recusa de cobertura em situação de emergência, atestada por profissional médico, afronta o art. 35-C, I, da Lei 9.656/98, sendo obrigatória a cobertura em casos de risco imediato de vida, independentemente de carência contratual ou limitação geográfica”, diz o voto da desembargadora relatora Cristina Tereza Gaulia, acompanhado por unanimidade pelos desembargadores da Quarta Câmara.
No caso concreto, a internação em UTI/CTI era medida emergencial, tendo o plano de saúde a obrigação de efetuar a remoção para o centro especializado, a fim de que fosse possibilitada a realização do cateterismo. “O não atendimento oportuno da necessidade médica, devidamente indicada por profissional habilitado, colocando em risco a vida do consumidor, revela falha na prestação do serviço, acarretando para o plano de saúde o dever de reparar os danos causados”, destaca o acórdão.
A decisão menciona jurisprudência do TJRJ, que consolidou o entendimento de que a recusa injusta a tratamento hospitalar por plano de saúde gera dano moral, sendo o que se extrai da súmula nº 209: “Enseja dano moral a indevida recusa de internação ou serviços hospitalares, inclusive home care, por parte do seguro saúde somente obtidos mediante decisão judicial.”
MNS/CHC